РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ ПАРЕЗЕ НЁБНОЙ ЗАНАВЕСКИ. Отсутствие небной занавески


Звукопроизношение у детей с расщелинами нёба

Краткая аннотация.

Ринолалия – самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным комплексом симптомов, при котором ведущим расстройством является нарушение артикуляции и фонации звуков.

Нарушения речи у детей с врожденными расщелинами губы, мягкого и твердого неба являются следствием анатомического недостатка – сообщения полости рта с полостью носа, атрофии мышц лица и мягкого неба, ограничений подвижности языка и его малой активности при речевой артикуляции, а также следствием слабых сокращений мышц глотки.

Звукопроизношение у детей с расщелинами нёба Отсутствие небной занавески исключает замыкание носоглоточного пространства, что и является главной причиной нарушения речевого дыхания. Так как гортань, рот и нос у детей с этой патологией образуют тройной резонатор, речь приобретает характерную окраску. Звукопроизношение у детей с расщелинами нёба характеризуется патологическим изменением тембра гласных звуков.

В регулировании резонанса ротоглоточных полостей важная роль принадлежит мягкому небу. Дефект или неполноценность мягкого неба нарушает этот процесс или делает его невозможным, следствием чего является патологическое изменение тембра гласных звуков.

Нарушения в произнесении согласных звуков объясняется расстройством артикуляции вследствие недостаточного воздушного давления, чрезмерного носового резонанса, зубо-челюстных деформаций, вредных речевых навыков, часто сопутствующего понижения слуха.

Влияние анатомо-физиологических особенностей голосового аппарата на формирование звукопроизношения у детей с расщелинами неба

В голосообразовании активное участие принимают диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, полость носа и его придаточные пазухи.

Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой мощную мышечно-сухожильную пластинку, которая отделяет грудную полость от брюшной. Она имеет куполообразную форму, выпуклость которой обращена в сторону грудной полости и прикреплена к шести нижним ребрам, к задней поверхности мечевидного отростка и к поясничным позвонкам.

Через отверстие в ней из брюшной полости в грудную переходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, аорта, нижняя полая вена, ствол симпатического нерва и другие органы.

Диафрагма и межреберные мышцы принимают активное участие при вдыхании воздуха. Сокращение мышечных пучков диафрагмы способствуют уплощению и снижению ее купола, увеличению грудной полости, расширению легких и заполнению их вдыхаемым воздухом. Выдох наступает в результате рефлектороного сокращения поперечнополосатых реберных мышц брюшного пресса. Такой выдох достаточен лишь для обычного дыхания и непригоден для фонаторного. Во время фонаторного вдоха диафрагма как бы коррегирует силу подскладочного давления и объема проходящего при вдохе через голосовую щель воздуха, при этом создается возможность извлечения различных по высоте и силе звуков.

Легкие – один из важнейших органов дыхательной системы. По своей форме они напоминают половину конуса, вершина которого обращена кверху, а основание лежит на диафрагме. Легкие имеют три поверхности: наружную, или реберную, внутреннюю, или средостенную, и нижнюю, или диафрагмальную. Расширение грудной клетки наступает в результате сокращения вдыхательных межреберных мышц, опущение и уплощение купола диафрагмы, что влечет за собой расширение легких и заполнение их воздухом. При сокращении выдыхательных межреберных мышц грудная клетка уменьшается, в размерах, диафрагма расслабляется, объем легочной ткани уменьшается, т.к. наступает эвакуация воздуха из легких.

Трахея представляет собой цилиндрическую трубку, состоящую из 16-20 гиалиновых хрящевых колец, имеющих форму открытой сзади подковы. Длина трахеи 11-13см. Сзади она прилегает к пищеводу. Трахея является продолжением гортани книзу. Начинается анна на уровне 7 шейного позвонка, спускается в грудную полость и на уровне 4-5 грудных позвонков делится на правый и левый бронхи. Трахея участвует в проведении воздуха и голосообразовании. В ней происходит дальнейшее согревание вдыхаемого воздуха и очищение его от пыли.

Бронхи имеют строение, аналогичное трахее, состоят из эластичной, легко растяжимой ткани. Правый бронх шире, короче, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Два основных бронха делятся на бронхи первого, второго, третьего порядка и т.д. вплоть до мельчайших веточек-бронхиол.

Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. Она подвижно соединена с подъязычной костью и вместе с ней подвешена к нижней челюсти и основанию черепа. В результате этого во время разговора, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться. Уровень гортани взрослого человека соответствует 4-6 шейным позвонкам, у детей она находится несколько выше и по мере роста постепенно опускается.

Гортань является сложными анатомическим образованием, состоящим из хрящей, мышц, связок и нервов. Хрящевой скелет гортани образован тремя непарными и тремя парными хрящами. К первым относятся перстневидный, щитовидный и надгортанник, ко вторым – черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, защитную и голосообразовательную. Мышцы гортани сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок при дыхании и в процессе голосообразования.

Голосообразовательная функция гортани в большинстве случаев является произвольным актом, реже – непроизвольным.

Голосовая, или фонаторная, функция присуща не только человеку, но и всем животным, которые дышат легкими. У человека она имеет особое значение, так как связана с речевой функцией.

Голос представляет собой совокупность звуков, образующихся при помощи голосового аппарата, и, как правило, является произвольным процессом, который подчинен человеческому сознанию. Реже голос может быть и рефлекторным, когда звук воспроизводится без осмысленного желания, например крик от неожиданной боли или испуга.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и получается звук, который, однако, нельзя считать полноценным, т.к. он очень слаб и примитивен.

Индивидуальную силу и тембр голос приобретает в так называемой надставной трубке, в которую входят гортанные желудочки, глотка, полости рта, носа и придаточных пазух, составляющие верхний резонатор. Нижним резонатором является легкие и бронхи.

Ротовая полость служит для приема пищи, образования звуков и дыхания. С боков она ограничена щеками, сверху – твердым и отчасти мягким небом, снизу – языком и мышечно – перепончатой стенкой, идущей от нижней челюсти к подъязычной кости. Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским эпителием содержащим большое количество слизистых желез. Мягкое небо является продолжением твердого. Оно образует подвижную перегородку между полостью рта и глотки. Зубы укреплены в ячейках верхней и нижней челюстей. Язык – массивный мышечный орган. Сложно переплетенная система мышц языка и разнообразие точек их прикрепления обеспечивают изменение формы, положения и напряжения языка, что имеет значение в процессе произношения звуков речи.

Глотка – это место перекреста пищеварительного и дыхательного тракта. Она представляет собой полость, ограниченную мышечными стенками, покрытыми фасциями снаружи и слизистой оболочкой изнутри.

Глотка делится на три отдела:

  1. Верхний /носоглотка/,
  2. Средний /ротоглотка/,
  3. Нижний /гортаноголотка/.

Носоглотка сообщается с полостью носа через хоаны и с барабанной полостью через слуховую трубку. Передняя ее стенка занята хоанами, книзу носоглотка переходит в ротоглотку. Границей между этими отделами является мысленное продолжение твердого неба кзади. На верхнее-задней стенке носоглотки имеется скопление лимфоидной ткани – носоглодочная миндалина. Латерально на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся глоточные отверстия слуховых труб, окруженные лимфоидной тканью /трубочные миндалины/. Ротоглотка спереди посредством зева сообщается с ротовой полостью. Сверху зев ограничивается мягким небом с языком, снизу – корнем языка, а с боков – небными дужками. Небные миндалины представляют собой крупное скопление лимфоидной ткани. Расположены они в тонзиллярных нишах между передними задними небными дужками.

Глотка принимает участие в процессе глотания, дыхания, выполняет вкусовую, защитную, дыхательную функции. Одновременно она служит резонатором для голоса.

Носовая полость находится между передней третью основания черепа, глазницами и ротовой полостью. Спереди она открывается ноздрями, сзади сообщается с носоглоткой посредством хоан.

Перегородкой, стоящей в сагиттальной плоскости, носовая полость делится на две половины, каждая из которых имеет внутреннюю., наружную, верхнюю и нижнюю стенки. Внутренней стенкой является носовая перегородка, образованная впереди хрящом, а в задних отделах – костями. Так, в задненижнем отделе – сошником, а в задневерхнем – перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Наружная стенка носа имеет в составе своего скелета носовые кости, лобный отросток верхней челюсти, слезную кость, перпендикулярную пластинку небной кости и часть крыловидного отростка основной кости. На наружной стенке прикрепляются три основные раковины /нижняя, верхняя и средняя/. Кроме того, существует еще три носовых хода: нижний, средний и верхний.

Носовая полость имеет ряд придаточных пазух. Все они парные.

Это:

  • верхнечелюстная /гайморова/,
  • лобная,
  • основная,
  • клетки решетчатого лабиринта.

Все пазухи в норме содержат воздух. Стенки их выстланы тонкой слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки носа.

Через нос в нормальных условиях проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Носовая полость выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функцию. Для голосообразования основное значение имеет дыхательная и резонаторная функции.

Полость носа и ее придаточные пазухи служат неподвижными резонаторами для голоса, усиливают его звук и дают ему определенный тембр и звучность.

Итак, голосовой аппарат человека представляет собой сложную систему, действием которой и определяется звукообразование. В голосообразовании принимают участие легкие, бронхи, трахея, гортань и совокупность резонаторов, к которым относятся глотка, ротовая полость, нос и его придаточные пазухи. Все функции голосового аппарата находятся в непосредственной зависимости между собой и подчинены регулирующему влиянию коры головного мозга.

Небо в норме – это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого неба.

Твердое небо имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади – мягкое небо. Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого неба влияют на резонанс.

Мягкое небо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое небо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя – в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое небо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое небо анатомически и функционально связано с глоткой. Вместе они образуют небно-глоточный механизм, участвующий в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягко небо опущено и частично прикрывает отверстия между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое небо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с небом. Одновременно сокращаются и другие мышцы языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое небо к задней стенки глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана.

При дутье, глотании, свисте мягкое небо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы небноглоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.

Существует также функциональная связь между мягким небом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения небной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого неба.

Врожденные расщелины неба нарушают это взаимодействие.

Вследствие тесной функциональной связи мягкого неба гортани малейшее напряжение и движение мышц небной занавески вызывают соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани.

При расщелинах неба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс.

Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4-5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители.

Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает.

Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их ассиметрии резонаторных полостей гортани и ассиметричному движению голосовых складок.

Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным /гортанным/ способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок.

Фонаторная роль ротоглоточной полости связана прежде всего с небно-глоточным аппаратом, в котором глотка является резонатором. Соединенная резонирующая система полости рта и глотки обладает неограниченными возможностями вариаций, поскольку глоточная трубка может иметь одно или два входных отверстия в зависимости от того, открывает или закрывает мягкое небо отверстие, соединяющее глотку с носоглоткой.

Мягкое небо не являясь резонаторным само по себе, относится к артикуляторам. Однако за счет своей подвижности оно помогает регулировать резонанс в полости рта и носа. Усиление резонанса в полости рта или носа зависит от того, проходят тоны, образованные в гортани, беспрепятственно в полость носа или рта вследствие сужения одной из камер воздушный поток идет по пути наименьшего сопротивления.

У лиц с расщелиной неба регулирование резонанса в той или иной полости невозможно, вследствие дефекта, в результате появляется открытая гнусавость, то есть патологическое изменение тембра голоса и искаженное произнесение звуков речи, обусловленное нарушением нормального участия носовой полости в процессах голосо- и звукообразования.

Степень выраженности ее зависит, с одной стороны от величины дефекта, с другой – от объема и состояния полостей носа и носоглотки, которые служат резонаторами.

Изменение тембра наиболее характерно для гласных звуков. Как известно, гласные представляют собой озвонченный выдох, получивший в подставной трубе ту или иную окраску, тембр в зависимости от формы ротоглоточной полости. Звучание голоса в характере той или иной гласной зависит от присутствия в его тембре отдельных усиленных обертонов, так называемых формант гласных.

Форманты возникают в результате резонанса полости ротоглоточного канала, которые создают определенное акустическое сопротивление работающим голосовым связкам, причем каждый гласный требует для своего образования определенного объема полостей, что практически достигается перемещением языка в полости рта, сокращением мышц глотки, мягкого неба и губ. Объемы глоточной и ротовой полостей по величине находятся в обратных соотношениях и изменяются при произнесении различных гласных. Ротовая полость увеличивается при переходе от гласного И к гласному У в последовательности И-Э-А-О-У, глоточная же уменьшается при переходе от И к Э и А, при переходе от О к У снова увеличивается. Переход от гласного к гласному есть тембральное изменение звука, обязанное своим происхождением изменению резонанса ротоглоточных полостей. В регулировании резонанса этих полостей важная роль принадлежит мягкому небу. Дефект или неполноценность мягкого неба нарушает этот процесс или делает его невозможным, следствием чего является патологическое изменение тембра гласных звуков.

Степень назализации отдельных гласных различна. Наиболее изменяется тембр гласных И и У, наименее А.

Вследствие небно-глоточной недостаточности особенно искажается произнесение согласных звуков. Согласные образуются, когда выдыхаемая струя воздуха встречает в надставной трубке различного рода преграды, при преодолении которых происходят шумы, различающиеся по:

  1. Способу артикуляции;
  2. Участию голоса в формировании звука;
  3. Месту образования и артикуляторным органам;
  4. Акустическому характеру – твердости и мягкости.

Формирование согласных звуков в полости рта связано с артикуляцией – образованием звуков речи посредством движением языка и небно-глоточного механизма в соответствии с дыханием и фонацией.

У лиц с расщелиной неба нарушение в произношении согласных объясняется расстройством артикуляции вследствие недостаточного воздушного давления, чрезмерного носового резонанса, зубочелюстных деформаций, вредных речевых навыков, часто сопутствующего понижения слуха.

В норме взрывные / смычные / согласные образуются посредством быстрого освобождения воздуха, задержанного языком / д, т, к, г / или губами /п, б/. Недостаточный напор воздуха в грудной клетке, утечка его через нос и невозможность получения контакта /из-за дефекта/ между спинкой языка и небом / для к, г / приводит у лиц с расщеплением к вокальному замещению взрывных согласных – остановке голоса или замене звука. Наиболее характерно однообразие замен согласных: глухих на фарингеальные, а звонких на ларингеальные звукообразования.

Фрикативные /щелевые/ согласные / в, ф, ж, ш, с, з, х / образуются во время прохождения выдыхаемой струи воздуха через узкую щель, создаваемую путем приближения нижней губы к верхним резцам / в, ф /, а также кончика языка к резцам / с, з / или различным участкам неба / для остальных фрикативных звуков/.

У лиц с расщелиной неба в связи с имеющейся патологией формирование некоторых фрикативов происходит в не свойственном им месте: так С и З могут образовываться между корнем языка и мягким небом, а воздушная струя, направленная в носовую полость, может явиться причиной их сигматизма. Образование фрикативов может происходить между языком и задней стенкой глотки или в гортани, которая наряду с фонаторной функцией принимает и артикуляторную.

У лиц с расщелиной неба чаще всего отсутствуют звуки, требующие для своего образования либо сильного напора воздуха / к, г, р, б, т ,д, п, ц, ч, щ, з, с/, который не может быть создан вследствие утечки воздуха через нос либо смычки артикуляторных органов в различных частях расщепленного неба / к, г, ч, щ, ж ,ш / или во фронтальном участке зубной дуги /р, з, с, ц, д, т / где часто имеется дефект альвеорального отростка адентия или небно- расположенные зубы либо то и другое.

Наивысший уровень гнусавости наблюдается у больных со сквозной расщелиной неба. У них же выявляется и нарушение звукопроизношения.

Итак, при врожденной расщелине неба отмечается нарушение фонации. У лиц с расщелиной неба нарушения в произнесении гласных и согласных звуков объясняется расстройством артикуляции вследствие недостаточного воздушного давления, чрезмерного носового резонанса, зубочелюстных деформаций, вредных речевых навыков, часто сопутствующего понижения слуха.

Врожденные расщелины неба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития – до 7-9 недель.

По данным статистики, приблизительно на 800-1000 новорожденных детей рождается один ребенок с расщелиной неба. У этих детей наблюдаются большие функциональные нарушения: функции сосания, глотания и дыхания, а позже функции жевания и речи. Наиболее тяжелым осложнением при дефектах неба необходимо считать нарушение речи. Это часто причиняет больному большие страдания, угнетает его психику, приводит к тому, что дети становятся малообщительными и замкнутыми.

Нарушение речи у детей с врожденными расщелинами губы, мягкого и твердого неба является следствием анатомического недостатка-сообщения полости рта с полостью носа, атрофии мышц лица и мягкого неба, ограничений подвижности языка и его малой активности при речевой артикуляции, а также следствием слабых сокращений мышц глотки. Отсутствие небной занавески исключает замыкание носоглоточного пространства, что и является главной причиной нарушения речевого дыхания с момента его появления. Рассеивание воздуха голосовыдыхательной струи при одновременном выходе воздуха через нос и через рот приводит к ослаблению речевых артикуляций. Кроме того, речевой выдох неравномерно распределяется по слогам при произнесении слова; в конце слова вместо полного выдоха часто встречается задержка дыхания. Так как гортань, рот и нос у детей с этой патологией образуют тройной резонатор, речь приобретает характерную окраску.

Открытая ринолалия у детей с расщелинами неба рассматривается как один из наиболее тяжелых дефектов речи, в очень сильной степени травмирующий психику ребенка и поддающийся исправлению лишь путем длительного логопедического обучения. Речь у этих детей имеет еще и ту особенность, что наряду с выраженной гнусавостью в произнесении гласных звуков у них наблюдается неправильная артикуляция согласных. При расщелине неба передняя часть речевого аппарата – губы, зубы, кончик языка – не принимают участия в речевом процессе, а вся артикуляция переносится в глубину ротовой полости и корню языка. Возникает сложное косноязычие или так называемая вокальная речь, состоящая из отдельных гласных. С возрастом речевой дефект укрепляется настолько, что даже после пластической операции на небе произнесение все равно остается неправильным.

При расщелине неба у ребенка вырабатывается целый ряд приспособительных движений губ, носа, языка и мягкого неба. Больной старается при артикуляции звуков помешать выходу воздуха через нос, сопровождая речь несвойственными движениями мышц лица, сужением ноздрей, сморщиванием носа и поднятием верхней губы. Наряду с движением крыльев носа у некоторых больных при разговоре сокращаются лобные мышцы. Этих больных называют «разговаривающие лицом». Игра мимических мышц особенно сильно выражена при произнесении шипящих и смычных звуков.

Врожденные расщелины в большинстве случаев сопровождаются различными деформациями зубо-челюстно-лицевой области, что усугубляет нарушение речи.Для устранения недостатков речи необходимо комплексное воздействие на пациента со стороны логопеда и врача-ортодонта.

Таким образом, ринолалия – самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным комплексом симптомов, при котором ведущим расстройством является нарушение артикуляции и фонации звуков.

Нарушения речи у детей с врожденными расщелинами губы, мягкого и твердого неба являются следствием анатомического недостатка – сообщения полости рта с полостью носа, атрофии мышц лица и мягкого неба, ограничений подвижности языка и его малой активности при речевой артикуляции, а также следствием слабых сокращений мышц глотки. Отсутствие небной занавески исключает замыкание носоглоточного пространства, что и является главной причиной нарушения речевого дыхания. Так как гортань, рот и нос у детей с этой патологией образуют тройной резонатор, речь приобретает характерную окраску.

В регулировании резонанса ротоглоточных полостей важная роль принадлежит мягкому небу. Дефект или неполноценность мягкого неба нарушает этот процесс или делает его невозможным, следствием чего является патологическое изменение тембра гласных звуков.

Нарушения в произнесении согласных звуков объясняется расстройством артикуляции вследствие недостаточного воздушного давления, чрезмерного носового резонанса, зубо-челюстных деформаций, вредных речевых навыков, часто сопутствующего понижения слуха.

Громович Светлана Демьяновна,учитель-логопед,Дошкольное учебное заведение №1,г.Судак, Республика Крым

Loading ... Loading ...

logoportal.ru

Анатомо-физиологические особенности нёбно-глоточного аппарата в норме и патологии

Предисловие

 

Устранение последствий врожденной расщелины губы и нёба предполагает исправление расстройства речи, являющегося компонентом клинической картины основного соматического дефекта. При этом нарушение, характеризующееся только увеличением носового резонанса голоса, квалифицируется как открытая ринофония, а включающее также искаженное звукообразование — как ринолалия.

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ринофония и ринолалия причислены к голосовым расстройствам. Именно несбалансированный резонанс провоцирует развитие всех других патологических изменений фонетической стороны речи. При врожденных расщелинах нёба или нёбно-глоточной недостаточности носовая полость становится парным резонатором ротовой. В соответствии с законами акустики частота колебаний этого парного резонатора накладывается на частоту колебаний основного тона. В результате значительно изменяется акустический спектр голоса. В нем появляются дополнительные форманты назализации. Носовой резонанс или открытая назализация лишают голос звонкости и полетности. Голос становится монотонным, гнусавым, глухим.

Но если при ринофонии нарушается только акустическая сторона речи, то при ринолалии к этому добавляются отклонения в аэродинамических условиях речеобразования: изменения направления воздушных потоков в полостях рта и носа, понижение давления воздуха в полости рта. Приспособление к создавшимся условиям приводит к грубым искажениям артикуляций.

Патофизиологические исследования последних лет выявили многие детальные особенности дыхания, голосообразования и артикуляции при ринофонии и ринолалии, но только небольшая часть из них нашла применение в логопедии.

Это привело к противоречивым рекомендациям по исправлению ринофонии и ринолалии. Кроме того, имеющаяся литература представлена большим количеством научных статей, каждая из которых посвящена определенному патологическому симптому и методическим приемам лишь по его коррекции.

Основной задачей настоящего пособия является последовательное изложение методики коррекционно-воспитательной работы по исправлению фонетической стороны речи при ринолалии. В ходе теоретической и практической разработки вопроса использовались методы восстановления голоса при различных его нарушениях (А. Т. Рябченко, Е. В. Лаврова), отдельные приемы вокальной педагогики (В. Г. Ермолаев, Н. Ф. Лебедева, Л. Б. Дмитриев), материалы исследований и методические указания отечественных и иностранных фониатров и логопедов (Е. Ф. Pay, З. Г. Нелюбова, М. Морли, М. Грин, А. Г. Ипполитова, Т. Н. Воронцова, Л. И. Вансовская, Д. К. Вильсон). Собственный многолетний практический опыт работы подтвердил эффективность предлагаемой методики.

Пособие состоит из пяти разделов, дидактического материала, списка рекомендуемой литературы и приложений.

В первом разделе описываются анатомо-функциональная роль нёбно-глоточного аппарата в норме и нарушения, вызванные врожденными расщелинами нёба. Особое внимание уделяется характеристике фонетической стороны речи при ринолалии.

Во втором разделе излагаются основы поэтапной коррекционно-педагогической работы по исправлению ринофонии и ринолалии до и после пластической операции нёба.

Третий раздел посвящен методике постановки физиологически правильного голосоведения и коррекции голосовых нарушений при врожденных расщелинах нёба фонопедическими методами.

В четвертом разделе разбираются отдельные приемы постановки звуков при ринолалии.

Дидактический материал содержит изолированные слова, словосочетания, предложения, стихотворения и короткие рассказы, которые могут быть использованы при исправлении звуко-произношения детей с ринолалией.

В приложении представлены комплексы дыхательной и мимической гимнастики для детей с врожденными расщелинами нёба.

Автор выражает глубокую благодарность доктору биологических наук С. Л. Таптаповой за помощь в работе над этой книгой.

 

Врожденные расщелины нёба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития — до 7—9 недель.

Нёбо в норме — это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади — мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя — в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана. Однако относительно непременного участия последнего в нёбно-глоточном смыкании в литературе имеются противоречивые мнения. На практике же наблюдать образование валика Пассавана у лиц с расщелинами нёба удается довольно редко. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков а и с, а наибольшее его напряжение при и. Это напряжение чуть уменьшается при у и значительно на о, а, э.

В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков и и у, наименьший при а и промежуточный между ними при э и о.

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.

Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба.

Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие.

По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным.

Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое нёбо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истончением мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен.

При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы.

При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение.

В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастемы.

Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики.

Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкого нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди.

Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи.

Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия.

Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5—8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16—20 до 8—10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление.

Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным.

Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа.

Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией.

Голос у них глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым резонансом.

Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи.

Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.

Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса — открытый носовой резонанс — проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.

В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.

После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12—14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани.

Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба.

Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4—5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.

Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания.

Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит.

Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной.

По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).

Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого.

Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.

У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.

Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.

Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, не принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку.

Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными.

Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски.

Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингеальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.

Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором щели и смычки опускаются на уровень гортани. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным.

Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка.  Постоянное  активное участие корня языка  в  глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Спонтанного смещения языка к нормальному положению после операции не происходит. Только  логопедические занятия помогают устранить этот недостаток. Интересно, что и при приобретенных даже во взрослом состоянии дефектах мягкого нёба развивается аналогичная компенсация и язык оттягивается назад.

Деформации зубо-челюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные. Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хейлопластики затрудняют произнесение двугубных согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки — нёба.

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший — при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а — о — э — и — у.

Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными).

Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г.

Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на j, н, а ее мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на j или н' или совсем пропускают.

При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д,  з, з', ж. Они заменяются глухими парообразованиями.

После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется.

Причина стойкости дислалии заключается не только в прочности связей патологического звукообразования. У людей с расщелинами нёба снижение кинестезии, расстройство фонематического слуха и астереогнозия языка являются следствием понижения давления воздуха в полости рта, что притупляет тактильное восприятие «взрывов» и потоков воздуха. Ортодонтические аппараты и съемные зубные протезы, прикрывая слизистую оболочку нёба и альвеолярного отростка, исключают из ощущений важные зоны полости рта. С возрастом кинестетические ощущения понижаются все больше.

При исследовании фонематического слуха у детей с расщелинами нёба также выявляются определенные особенности. Известно, что в восприятии речи участвуют и слуховой, и речедвигательный анализаторы. В центральной нервной системе имеется связь между звуковым и двигательным образами фонемы, позволяющими опознать ее и выделить. Органическое нарушение периферического конца речедвигательного анализатора (расщелина нёба) тормозит его влияние на слуховое восприятие звуков. Развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией препятствуют патологические стереотипные артикуляции, которые порождают одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем. Уровень слуховых дифференцировок прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

На практике приходится чаще всего сталкиваться со смешением согласных близких акустических групп и в экспрессивной и в импрессивной речи. Это связано также и с тем, что из-за ограничения возможностей глоточного и гортанного звукообразований все фрикативные и взрывные фонемы звучат одинаково. Это сходное звучание фонем закрепляется в центральной нервной системе. Многие дети считают себя нормально говорящими и узнают о своем речевом нарушении от окружающих.

Относительно словарного состава и грамматического строя речи при ринолалии в литературе приводятся самые различные мнения. Некоторые авторы указывают на то, что степень нарушения письма и лексико-грамматического строя языка зависит не только от поражения артикуляционного аппарата, но и от речевого воспитания, окружающей среды, степени понижения слуха, особенностей личностной и компенсаторной систем.

Вопрос уровня развития и исправления письменной речи и лексико-грамматического строя языка составляет отдельную проблему и потому в данном пособии не рассматривается.

ИСПРАВЛЕНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЁБА

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии предусматривает строгую физиологически обоснованную последовательность. Она не зависит от возраста ребенка, степени тяжести нарушения фонетической стороны речи, вида анатомического дефекта, его состояния (до или после пластической операции). В первую очередь проводятся мероприятия по компенсации недостаточности нёбно-глоточного затвора. Тем самым подготавливается анатомо-физиологический базис для нормализации речи. После этого все внимание уделяется постановке физиологического и фонационного дыхания, поскольку оно является основой полноценного голосообразования, голосоведения и звукопроизношения. Активное нёбно-глоточное смыкание и дыхательная «опора» позволяют приступить к решению основной задачи — устранению избыточного носового резонанса и выработке навыков физиологического голосоведения со сбалансированным резонансом в соответствии с нормой русского языка. Только после этого целесообразно исправление звукопроизношения, поскольку сильная направленная воздушная струя позволяет продуцировать полноценные звуки. Введение их в слово или фразу на основе правильно организованных дыхания и голосоведения обеспечивает возможность выработки стереотипа нормальной речи. Логопеды же очень часто прельщаются сомнительной перспективой как можно скорее исправить звуки. Но коррекция артикуляций, проведенная до постановки дыхания и голоса, улучшает лишь разборчивость речи, сохраняя смазанность согласных и избыточный носовой резонанс.

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии строится с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния ограничений функций нёба и глотки на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции обучающегося на свое состояние. В зависимости от этого индивидуально подбираются методические приемы.

Однако для всех приняты четыре общих этапа работы.

1.      Дооперационный подготовительный этап.

2.      Послеоперационный этап. Постановка гласных звуков. Устранение избыточного носового резонанса.

3.      Этап коррекции звукопроизношения, координации дыхания, фонации и артикуляции.

4.              Этап полной автоматизации новых навыков.

Продолжительность этапа определяется индивидуально. Характерной для каждого этапа является основная направленность работы на решение определенной задачи, хотя могут применяться упражнения, соответствующие другим этапам.

Приступать к целенаправленному исправлению ринолалии следует как можно раньше — с 3 лет. Занятия проводят амбулаторно, не менее двух раз в неделю.

Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы выявить индивидуальные особенности речевого развития. На основании этих данных составляется индивидуальный план коррекционно-воспитательной работы.

В обследование входят: 1) описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и самого врожденного дефекта; 2) определение состояния физиологического и речевого дыхания; 3) выявление особенностей звукопроизношения; 4) определение уровней общего речевого и интеллектуального развития; 5) изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка.

Обследование начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед классифицирует вид расщелины, выясняет, в каком возрасте были сделаны пластические операции губы и нёба, а затем подробно описывает состояние всех органов артикуляции.

При расщелине верхней губы отмечают ее подвижность, выраженность рубцовых изменений, состояние уздечки.

Осматривая нёбо до операции, фиксируют внимание на размере дефекта и подвижности сегментов мягкого нёба. После операции описывают форму свода, рубцы, степень их выраженности, длину и подвижность нёбной занавески.

Известно, что в норме в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 7 + 0,1 мм и свисает от плоскости жевательных поверхностей верхних зубов на 0,9 ± ±^0,3 мм. Если расстояние от края маленького язычка до задней стенки глотки можно измерить довольно точно небольшой продизенфицированной линейкой с неострыми краями, то высоту расположения язычка определить очень трудно и чаще всего приходится это делать на глаз.

Подвижность нёбной занавески легко наблюдать при плавном протяжном произнесении гласного звука а, когда рот ребенка широко открыт.

Одновременно логопед имеет возможность визуально оценить плотность нёбно-глоточного смыкания и активность боковых стенок глотки при фонации.

При полной неподвижности мягкого нёба необходимо попытаться вызвать глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к задней и боковой стенкам глотки. Наблюдаемый при этом непроизвольный рывок небной занавески вверх, во-первых, показывает, что подвижность мягкого нёба в принципе возможна и ее следует развивать, а во-вторых, демонстрирует приблизительный уровень смыкания, который может быть достигнут в дальнейшем.

Одновременно возможна оценка глоточного рефлекса, который в зависимости от степени выраженности характеризуют как сохранный, повышенный или сниженный. Известно, что затухание реакции глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться уже в 7 лет. Особенно важна правильная оценка активности мышц глотки для детей, которым предстоит носить функциональный глоточный обтуратор.

Язык необходимо описывать подробно, останавливаясь на особенностях его позиции в полости рта, состоянии корня и кончика. Отмечают его излишнюю напряженность или вялость, ограничение подвижности. Для этого выкладывают широкий язык на нижнюю губу, вытягивают его «жалом», поднимают, опускают, водят направо-налево, облизывают губы и т. д. Все движения выполняют по подражанию, а затем по инструкции логопеда перед зеркалом и без него.

Изменения зубных рядов фиксируют лишь в случае их влияния на речь, а изменения прикуса помечают обязательно, так же как при наличии ортодонтического аппарата необходимо записать цель его наложения, вид, плотность фиксации и решить, не помешает ли он артикуляционным упражнениям и звукопроизношению.

Особенности нёбных дужек и открывания полости рта отмечаются только при наличии каких-нибудь отклонений. В конце осмотра проверяют направленную воздушную струю. Для этого ребенку предлагают плюнуть, подуть на ватку губами, а потом подуть с высунутым языком. Все это выполняется открытыми и зажатыми крыльями носа.

Уровень речевого развития выясняют, проверив звукопроизношение, словарный состав речи, ее грамматический строй, а также фонематический слух.

Анализируя особенности звукопроизношения, логопед проверяет звучание и артикуляции всех фонем русского языка вначале по подражанию, а затем при самостоятельном произнесении изолированных звуков, слов и предложений. Ребенок вначале повторяет за логопедом отдельные фонемы, а затем слова — простые и со стечением согласных, а грамотные дети и читают их. Дошкольники называют предметные картинки, а по сюжетным картинкам с ними проводится беседа.

Следует помнить, что ребенок может по-разному произносить звуки при повторении за логопедом, чтении и беседе по заданию и в спонтанной речи, и поэтому необходимо проверить все эти виды речевой деятельности. Наиболее ярко особенности звукопроизношения спонтанной речи проявляются при ответах на простые бытовые вопросы, когда ребенку не нужно задумываться над содержанием ответа и он может говорить быстро, например: «Как тебя зовут? Где ты живешь? На чем вы с мамой приехали? Ты ходишь в детский сад? В какую группу? Как зовут твоих воспитательниц?»

Установив дефектный звук, в карте нужно пометить, в каком виде речевой деятельности он страдает и каков характер нарушения: искажение, замена, отсутствие, беззвучное произнесение, сопутствующее смыкание. При искажении звука точно указывается дефект артикуляции, например: боковой свистящий сигматизм, глоточный (или фарингеальный) шипящий и свистящий сигматизм, оглушение взрывных фонем, призубное произнесение губно-губных звуков п, п', б, б' и т. п.

Весь используемый при обследовании материал должен соответствовать возрасту и развитию ребенка, так как, повторяя незнакомые слова или пытаясь назвать или охарактеризовать новые предметы или явления, он может продемонстрировать худшее звукопроизношение, чем обычно ему свойственное.

После обследования произношения указывается общее впечатление о спонтанной речи: разборчивая, неразборчивая, смазанная, с избыточным носовым резонансом. При этом возможна объективная оценка разборчивости по таблицам Н. Б. Покровского. Однако такое обследование занимает много времени, не влияя существенно на организацию и результаты коррекционно-педагогической работы.

Для определения степени выраженности носового резонанса в литературе приводится описание большого количества разнообразных приборов. Основной принцип их действия заключается в измерении объема воздуха, попадающего во время речи в носовую полость. По соотношению этого объема с общим объемом выдыхаемого воздуха судят о степени тяжести открытой назализации. Однако фактически подобные устройства указывают не на выраженность носового резонанса, а на компенсацию нёбно-глоточного затвора.

Существующая же зависимость между объемом утекаемого в нос воздуха и степенью назализации не является прямой, поскольку в речи участвуют различные компенсаторные механизмы. Кроме того, воздушный и звуковой потоки подчиняются различным физическим законам, что также не позволяет соотносить их данные. Вводимые же при подобных исследованиях в нос инородные тела нарушают физиологические условия речеобразования у ребенка.

Использование спектрального анализа позволяет сохранить нормальные  условия   речеобразования,  однако   магнитофонная запись при этом требует специальных условий и спектрографа.

Все эти особенности методов объективной оценки затрудняют их применение в практических учреждениях. В специальной же литературе имеются многочисленные данные, указывающие, что аудиторские оценки совпадают с результатами спектрального анализа, а самыми строгими судьями при этом бывают логопеды. В практике принято носовой резонанс голоса при открытой ринофонии подразделять на слабовыраженный и выраженный.

При обследовании фонематического слуха ребенок повторяет за логопедом, лицо которого скрыто экраном, изолированные звуки, слоги и слова, отличающиеся только одной фонемой (типа: лес — лещ, Тата — вата). Если ребенок заменяет целые группы звуков одним, то вместо повторения слов ему лучше подбирать предметные картинки, соответствующие словам.

У владеющих грамотой проверяют возможности звуко-буквенного анализа. Дети определяют порядок звуков в словах, составляют их из разрезной азбуки, подбирают картинки на заданные звук и букву. При отборе слов с определенной фонемой или при нахождении буквы в слове вначале анализируют слова, в которых искомая фонема (или ее буквенное обозначение) стоит первой, затем последней, а только потом в середине. Для подобной работы подбирают слова только с твердыми вариантами согласных звуков.

При замене целых групп звуков на какой-либо один (например, при глоточном свистящем и шипящем сигматизме) грамотные дети могут также подбирать карточку с написанным слогом. Это позволяет проверить восприятие каждого согласного звука из этих групп.

В заключение необходимо выяснить, как ребенок воспринимает собственное произношение: дифференцирует ли свои недостатки  на  слух или знает о них только со слов окружающих.

Изменения эмоционально-волевой сферы невозможно определить сразу. О них узнают после наблюдений за ребенком в течение длительного времени. Но уже при первом посещении нужно отметить, как ребенок вступает в контакт с незнакомыми людьми. Скованность, стремление отвечать на вопросы жестами и мимикой показывают, что ребенок знает о речевом расстройстве и стесняется его.

В дальнейшем в беседах с родителями необходимо узнать, как относятся к ребенку в семье, не наблюдается ли гиперили гипоопека, есть ли у ребенка друзья, какого они возраста, любит ли он общество детей, как относится к детскому саду, не дразнят ли его во дворе, в детском саду, в школе, как к нему относятся другие дети, активен ли он на занятиях, любит ли ходить в гости, ездить в оздоровительный лагерь.

Очень важно знать, интересуется ли ребенок своим недостатком и в каком плане, как он реагирует на замечания окружающих относительно речи и есть ли у него желание исправить недостаток.

В дальнейшем все эти данные укажут направление психотерапевтических бесед, помогут выработать сознательное отношение к занятиям, создать правильное отношение к ребенку и его поведенческим особенностям в микросреде. Разумеется, перечисленные вопросы не исчерпывают всего многообразия личности. Только длительное наблюдение позволяет выяснить массу индивидуальных особенностей ребенка, знание которых помогает правильно воспитать личность и избежать развития нежелательных патохарактерологических реакций на дефект.

Все данные обследования записываются в амбулаторную карту.

Многочисленные варианты соотношений и проявлений патологических симптомов дают разнообразную клинику ринолалии, несмотря на наличие общих основных патологических составляющих. Это заставляет придавать особое значение индивидуальному подходу в работе. Логопедические занятия с детьми, страдающими врожденными расщелинами нёба, должны проводиться только индивидуально. Групповые занятия не подходят по нескольким причинам.

Прежде всего, различия в изменениях функций по глубине и объему требуют подбора определенных направленных тренировок. Даже на одном этапе занятий дети одного возраста могут нуждаться в различных рекомендациях. Поскольку каждый детский организм обладает индивидуальной выносливостью, количество упражнений, как и их комплекс, подбирается индивидуально.

Известно, что нечеткое, неправильное повторение приводит к закреплению патологических навыков. Учитывая же, что зачастую опорой контроля при ринолалии служит только зрительный анализатор, а потому возможности правильных повторений ограничены, ни одно движение, звук, слово на занятиях не должны остаться без внимания логопеда. При этом ребенок нуждается в постоянном подкреплении словесными инструкциями. В группе часто не удается заметить отклонений в мелких тонких движениях и звучании фонем.

Кроме того, неумение правильно выполнить задание, легко дающееся другим, часто порождает в малышах негативизм и даже полный отказ заниматься. У старших же пробуждается чувство неполноценности, они теряют веру в свои силы.

Возбуждение, которое обычно возникает в группе во время упражнений с дутьем, отвлекает детей от целенаправленных занятии.

Одно занятие длится в среднем 30 минут. На занятии проводится коррекционно-воспитательная работа по всем направлениям. Только на дыхательную гимнастику дети ходят в кабинет лечебной физкультуры.

Во время приема в кабинете обязательно присутствие взрослого, который будет   тренировать ребенка дома. Он должен иметь специальную тетрадь и подробно записывать в нее все инструкции и задания. Логопед точно указывает, какое количество раз нужно повторять каждое упражнение дома. Родителям необходимо заниматься с ребенком несколько раз в день не более 10—15 минут в один прием.

studfiles.net

Причины небно-глоточной недостаточности

В общемедицинской и логопедической литературе велись дискуссии, посвященные терминологии, используемой для описания дисфункции небно-глоточного аппарата. В настоящее время используются определения, предложенные D'Antonio и Crockett. Любой тип нарушения работы небно-глоточной занавески может быть обозначен как «небно-глоточная недостаточность». 

По этиологии небно-глоточная недостаточность может быть разделена на три категории: структурная, нейрогенная и функциональная. 

Первый тип небно-глоточной недостаточности обусловлен структурными изменениями, приводящими к нехватке тканей для закрытия небно-глоточного клапана. Распространенной причиной данного типа недостаточности является незаращение неба. Нейрогенная небно-глоточная недостаточность характеризуется нарушением двигательного контроля в результате поражения нервов, например пареза/паралича. 

К причинам нейрогенной небно-глоточной несостоятельности относятся хирургические вмешательства на основании черепа, опухоли, расположенные рядом с яремным отверстием и блуждающим нервом, а также поражения центральной нервной системы в результате перенесенного инсульта, особенно при вовлечении ствола мозга. 

Этиология функциональной небно-глоточной недостаточности не связана ни со структурными дефектами, ни с нервно-двигательными нарушениями. 

Наиболее распространенными врожденными анатомическими изменениями, приводящими к нарушению функции небно-глоточной занавески, является расщепление неба и сопровождающие это состояние аномалии. Врожденные расщелины неба встречаются с частотой приблизительно 1 на 750 живорожденных. Данные о частоте развития НГН после уранопластики различны, в частности, потому, что разные исследователи по-разному определяют НГН. Однако у 20-50% детей с незаращениием неба выявляется заметная гиперназальность или сброс воздуха через нос. Многие из этих пациентов могут быть излечены логопедическими методами. Другим необходимо хирургическое вмешательство. 

Степень выраженности незаращения неба может варьироваться от открытого расщепления неба до подслизистого расщепления и до скрытого подслизистого расщепления. Признаками подслизистого расщепления являются раздвоенный язычок, расхождение мышц мягкого неба и выемка в заднем крае твердого неба (отсутствие задней носовой ости). Раздвоение язычка и расхождение мышц обычно определяются при визуальном осмотре. 

Для выявления выемки в твердом небе необходима пальпация. Наличие только раздвоенного язычка не образует подслизистую расщелину неба, а скорее является предшественником ее формирования; что обуславливает необходимость последующего наблюдения. Частота раздвоения язычка у представителей белой расы составляет 1 на 80 человек. Weatherly-White et al. обследовали 10836 детей школьного возраста и установили, что частота подслизистого незаращения составляет 1 на 1200. Симптомы НГН имелись только у каждого девятого ребенка. 

Скрытая подслизистая расщелина предполагает отсутствие характерной для подслизистого незаращения триады признаков. При скрытом подслизистом незаращений неба отсутствует мышца язычка и имеется диастаз мышцы, поднимающей небо. При назоэндоскопии это явление распознается как отсутствие выпуклости при сокращении мышцы языка, которая обычно присутствует на носовой поверхности мягкого неба во время разговора (рис. 1). Многим детям с НГН, но не имеющим явной расщелины, был поставлен диагноз скрытого подслизистого незаращения. 

Вид мягкого неба при назоэндоскопии.

Рис. 1. Вид мягкого неба при назоэндоскопии.

Наличие скрытых подслизистых расщелин и подслизистых расщелин неба является предрасполагающим фактором развития НГН, обусловленной поражением мышц небно-глоточного сфинктера. Поэтому у этих дети НГН может возникать при изменении анатомии небно-глоточного комплекса, например, в результате аденоидэктомии или инволюции аденоидной подушки. По этой причине обследование перед аденоидэктомией должно включать тщательное исследование неба, как визуальное, так и пальпаторное. 

НГН может возникать после аденоидэктомии даже у детей, не имеющих подслизистую расщелину неба, однако ее появление у относительно здоровых детей трудно прогнозировать. Очень большие аденоиды могут упрощать закрытие небно-глоточного клапана. После удаления таких аденоидов для закрытия небно-глоточного клапана может потребоваться значительная подвижность неба. Как короткое небо, так и относительно глубокая носоглотка и гипотония неба могут являться факторами, способствующими развитию НГН после аденоидэктомии. 

Ren et al. было показано, что НГН после аденоидэктомии часто обусловлена наличием увеличенных миндалин или оставшейся выступающей аденоидной тканью. Причиной НГН может быть неполное удаление аденоидной ткани. При подозрении на неспособность неба совершать полную экскурсию обратно к новому положению задней стенки глотки может быть выполнена частичная аденоидэктомия. Описаны различные способы ее выполнения, однако обычно производится верхняя половинная аденоидэктомия при помощи аспирационного электрокаутера или аденоидных зажимов Thompson-Sinclair. При наличии постаденоидэктомической НГН мы рекомендуем логопедическое лечение продолжительностью от 3 до 6 месяцев. 

Полезными дополнениями к этому лечению являются назометрия с использованием биологической обратной связи и иногда С-РАР терапия для тех пациентов, у кого обнаружена НГН, связанная с тактильными раздражителями. Также описана НГН, обусловленная наличием гипертрофированных миндалин. Диагноз устанавливается при назоэндоскопии: миндалины препятствуют закрытию небно-глоточного клапана. Лечение заключается в тонзиллэктомии. 

Многие состояния и синдромы, не связанные с незаращением неба, могут быть причинами или предрасполагающими факторами НГН у детей. Более того, любое состояние, которое может нарушать синхронность движений неба при разговоре, например замедленное развитие, задержка умственного развития или травматическое повреждение мозга, может приводить к небно-глоточной недостаточности. В педиатрической практике особую группу составляют дети, страдающие велокардиофациальным синдромом и синдромом Дауна.

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman

Небно-глоточная недостаточность

medbe.ru

РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ ПАРЕЗЕ НЁБНОЙ ЗАНАВЕСКИ

Ринофония при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности встречается значительно реже, чем при врожденной.

Восстановительное обучение этой группы опирается на сохранные функции и на опыт нормального голосообразования, поскольку в относительно непродолжительные сроки патологический резонанс и утечка воздуха в носовую полость еще не затормаживают полностью старые нормальные речедвигательные связи и в тактильной памяти еще сохранены нормальные кинестетические ощущения.

Основная цель обучения при периферических парезах нёбной занавески и после резекций нёба — устранение открытого носового оттенка голоса. Для этого необходимо восстановить, если возможно, нёбно-глоточное смыкание, усилить направленную воздушную струю и уменьшить участие уголовного резонатора в фонации за счет увеличения доли грудного.

Сроки амбулаторного обучения в значительной мере зависят от длительности периода, прошедшего с момента появления носового оттенка до начала логопедических занятий. При отодвигании логопедической помощи, помимо открытой ринофонии, развиваются патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных незаращениях нёба: сжимание крыльев носа, смещение тела языка к глотке, укорочение речевого выдоха. Если нёбно-глоточная недостаточность была приобретена в раннем возрасте, речь развивается в патологических условиях и приобретает симптомы ринолалии.

После резекций и травм нёба далеко не всегда удается восстановить нёбно-глоточное смыкание, поскольку укорочения могут достигать значительных размеров— вплоть до полного отсутствия нёбной занавески. В этих случаях носовой оттенок устраняется только усилением направленной воздушной струи и переключением голоса в грудной регистр.

Активизация глоточных мышц увеличивает их объем, что несколько сужает проход в нос, но полного разграничения носовой и ротовой полостей не обеспечивает. Поэтому глотание капель, позевывание, стимуляция глоточного рефлекса не влияют на состояние речи.

Усиления и увеличения продолжительности направленной воздушной струи достигают дутьем в губную гармошку и удлинением жизненного выдоха. Для этого проводится постановка косто-абдоминального дыхания, которое затем автоматизируется специальной лечебной дыхательной гимнастикой.Логопедические занятия начинаются с дутья в губную гармошку по 0,5 минуты 8 раз в день. Выполняют это упражнение в течение 3—4 месяцев, доводя количество повторений до 15 раз в день по 2 минуты за один прием. Увеличивают продолжительность дутья постепенно, чтобы из-за перегрузки не вызвать головокружения.

При затруднениях можно позволить зажать пальцами крылья носа, что усиливает ощущение потока воздуха, проходящего через полость рта, и возбуждает старые кинестезии. Как правило, 5—8 дней достаточно, чтобы перейти к дутью в гармошку, не зажимая носа.

На втором-третьем занятии приступают к произнесению изолированных гласных а, э, о, у, о в грудном регистре. Упражнение выполняют непосредственно после дутья в губную гармошку, первое время с обязательным тактильным контролем. Обучающийся при этом сидит на стуле, плечевой пояс расслаблен, подбородок слегка опущен.

Овладение фонацией гласных в грудном регистре и усиление воздушной струи позволяют перейти к произнесению прямых слогов с ротовыми согласными в том же исходном положении. Начинают упражняться с фрикативных звуков, затем переходят к взрывным и аффрикатам. Фрикативные звуки требуют меньшего внутриротового давления, чем аффрикаты и взрывные, а звонкие — меньше, чем глухие. Кроме того, возможно более протяжное произнесение фрикативных, что облегчает выполнение упражнения.

ай ла за фа са жа ша ща ба да па та ца ча
йэ лэ зэ фэ сэ жэ шэ щэ бэ ДЭ пэ тэ цэ чэ
йо ло зо фо со жо шо що бо до по то цо чо
йу ЛУ зу ФУ су жу шу щу бу ДУ пу ту цу чу
йи лы зы фы си жи шу щу бы ДЫ пы ты ЦЫ ЧИ
  Пар ные мягкие согласные отрабатываются по   аналогии.

В один прием повторяют слоги на 2—3 звука. Не тренируют только слогов со звуком р и заднеи среднеязычно-нёбными звуками к, г, г'; х, х\ потому что их звучание ослабляется или совсем не удается при обширных дефектах из-за невозможности смыкания языка с нёбом.

Далее переходят к многократному повторению этих же слогов, постепенно увеличивая их количество и смещая ударение, например:.

ва — вава — вавава вэ — вэвэ — вэвэвэ
во — вово — вовово ву — вуву — вувуву
вы — вывы — вывывы  

Упражнения с другими согласными выполняются по аналогии. На одном занятии тренируются в произношении двухтрех согласных. Исходное положение прежнее.

Обычно не отмечается особых трудностей при овладении произношением слоговых упражнений в грудном регистре, но имеется необходимость прорабатывать на специальном занятии слоги с носовым и ротовым резонансом, сходные по месту артикуляции. Это помогает предотвратить перенос по инерции носового резонанса на последующие за ними в слове фонемы, а также усиливает дифференциацию кинестезий ротового и носового произношений. Повторяют слоги с носовыми и ротовыми фонемами вначале с ударением на первом слоге, а через 2—3 занятия — на втором.

бама маба дана нада
бэмэ мэбэ дэнэ нэдэ
бомо мобо до но нодо
буму мубу дуну нуду
бы мы мы бы дыпы ныды

Через 3—4 занятия параллельно со слоговыми упражнениями можно приступать к повторениям коротких словосочетаний из трех слогов со словами вон, вот, тут, там, здесь. Слова произносят слитно по два, в грудном регистре. Материал упражнений может быть произвольный, но обязательно по составу звуков доступный обучающемуся. Приводим пример подобного упражнения:

вон Лёва вот Тома там туман тут тепло здесь Оля
вон поле вот сахар там тепло тут светло здесь пашня
вон Валя вот липа там сливы тут метель здесь шинель

Следующий шаг в обучении — распространение предложений. Обучающийся отраженно за логопедом повторяет предложения: вначале из двух слов, потом к ним прибавляется третье, четвертое и т. д. Приводим пример такого упражнения:

Вот Валя. Валя пьет. Валя пьет чай. Валя пьет чай с вареньем. Валя пьет чай с малиновым вареньем. Валя пьет теплый чай с малиновым вареньем. Валя и мама пьют теплый чай с малиновым вареньем.

Предложения произносят в грудном регистре с тактильным контролем. При этом возможно повторение произвольных предложений, поскольку данная группа обучающихся не страдает нарушением звукопроизношения. Следует только следить, чтобы материал упражнений был достаточно вокализованным, т. е. в нем не содержалось бы большого количества стечений согласных, особенно глухих. Обилие гласных и согласных фрикативных фонем позволяет произносить предложения чуть напевно, что значительно усиливает ощущения резонанса в грудной клетке и облегчает голосообразование в грудном регистре.

В этот же период обучения внимание обучающегося привлекают к использованию фонации в грудном регистре в бытовой речи. Чтобы избежать трудностей привыкания к новому навыку, во время работы над сочетаниями из двух слов в занятия целесообразно вводить элементы беседы. Вначале повседневные вопросы: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Много народа было в транспорте? Вы попали пол дождь?» И т. д.

Постепенно содержание бесед развертывается и усложняется. Обучающийся приучается следить одновременно за эмоционально-смысловой и акустической сторонами речи. Предварительно дается инструкция отвечать короткими фразами из трехчетырех слов, разъясняется, что вдох в середине фразы нарушает интонационную структуру.

Для самостоятельных тренировок занятия дополняются чтением стихотворных текстов, содержащих короткие синтагмы. Например, стихотворения М. Ю. Лермонтова «Горные вершины» и «Узник», С. А. Есенина «Белая береза». В дальнейшем возможно чтение и прозаических отрывков по выбору логопеда или больного.

Длительная работа с текстами необходима лишь при прочном закреплении носового произношения. Остальным важнее проговаривание большего по объему и близкого к разговорной речи материала, а не многократное повторение одних и тех же слов и предложений. В соответствии с этим требованием и подбираются тексты для самостоятельных занятий: отрывки из современных литературных произведений на бытовые темы, пословицы, поговорки и т. п.

Параллельно проводится работа и по улучшению других качеств голоса. Для расширения диапазона голоса, увеличения его силы и воспитания модуляций рекомендуются несложные вокальные упражнения. Начинаются они с пения трезвучий в различных тональностях вначале на гласные звуки, а затем называя ноты. Завершает вокальные упражнения пение несложных фраз из известных песен, например «Подмосковные вечера» В. Соловьева-Седого, «Не повторяется такое никогда» С. Туликова. Диапазон упражнений—одна-полторы октавы в доступном обучающемуся диапазоне.

Помимо резонанса, резекции и травмы нёбной занавески нарушают привычные условия для артикуляции заднеязычно-нёбных звуков к, г, х. Отсутствие этих звуков и ослабление звука р создает впечатление нечеткости речи. Звук р усиливается в ходе обучения спонтанно, параллельно с усилением воздушной струи. Его проторное звучание приближается к норме и не нарушает фонетической стороны речи, даже если не достигает раскатистой вибрации. Произношение заднеязычных фонем коррегируется переводом смычки в средний отдел полости рта. Нажимая на язык шпателем при произнесении слога та, определяют наиболее удобную для обучающегося точку смычки. Почувствовав ее, и дети, и взрослые легко приспосабливаются к новому месту артикуляции и после

двух-трех занятии с проговариванием изолированных слов спонтанно вводят звук в бытовую речь.

Повторение слов с заднеязычно-нёбными фонемами приурочивается к периоду, когда обучающиеся уже могут произносить их в грудном регистре. Таким образом, введение звуков в слова сразу закрепляется в сочетании с гласными в грудном регистре.

Как показывает опыт, удлинение выдоха, усиление направленной воздушной струи, оживление нормальных кинестезий и сознательный перевод фонации в грудной регистр позволяют общаться без носового оттенка речи даже после обширных резекций нёба.

Основным симптомом периферического пареза нёбной занавески после тонзиллэктомии является ограничение или истощаемость ее подвижности. Отсутствие плотного смыкания мягкого нёба с глоткой приводит к повышению носового оттенка и утечке воздуха в носовую полость. Последнее становится причиной укорочения речевого выдоха и понижения воздушного давления в полости рта, что ослабляет интенсивность глухих согласных.

Повышение функциональной нагрузки артикуляционными и вокальными упражнениями, развитие подвижности нёбной занавески произнесением гласных а и э и пением трезвучий на гласные способствуют восстановлению двигательной активности нёба.

Количество воспроизведений одного упражнения определяется индивидуально логопедом. Обычно их повторяют 2—3 раза подряд 6—12 раз в день.

Одновременное дутье в губную гармошку усиливает направленную воздушную струю и оживляет старые кинестезии. Контроль над силой и продолжительностью звучания позволяет соотносить ощущения направленного выдоха с объемом и скоростью воздушного потока. Начинают дутье с 0,5 минуты 6 раз в день и при отсутствии головокружения доводят постепенно до 2 минут 12—15 раз в день.

Параллельно проводится курс дыхательной гимнастики для постановки косто-абдоминального типа дыхания и удлинения жизненного выдоха, который способствует увеличению продолжительности речевого выдоха.

При невозможности разработать полную подвижность нёбной занавески переводят фонацию разговорного голоса в грудной регистр. Благодаря этому понижается участие в резонансе полостей носа и уменьшается носовой оттенок.

Сначала учатся фонации отдельных гласных с тактильным контролем, произносят прямые открытые слоги и звукосочетания с согласными в интервокальной позиции. Для начальных тренировок применяются фрикативные звонкие согласные и сонанты в, в'; л, л'; з, з'; ж, а потом взрывные. Внимание постоянно фиксируется на воспроизведении звукосочетаний в грудном регистре без напряжения.

Далее переходят к повторению коротких предложений, фраз, стихов с напевным ритмом и минимальным количеством стечений согласных, например: Вон Валя; вон Лена; там Поля; Валя села на диван; Лена ела кисель; Таня села у окна.

Речевые упражнения подбирают с большим количеством гласных и простым ритмом, что облегчает контроль за речью.

Сразу после овладения произнесением фраз из 3—4 слов без носового оттенка переходят к беседам, пересказам и чтению простых текстов. По нашим наблюдениям, обучающиеся часто сами вводят навыки грудного резонанса в бытовую речь.

Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.

Больной Ф. М. Н., 6 лет, обратился к логопеду через год после адени тоизиллэктомин с жалобой на носовой оттенок речи, появившийся после операции. При обращении отмечалась вялость мягкого нёба и ограничение его подвижности, укорочение выдоха. Осмотрен невропатологом.

Диагноз: парез мягкого нёба. В остальном неврологический статус без отклонений. Рекомендованы поливитамины и курс логопедических занятий.

Приступил к занятиям 3/1—71 г. Упражнения для развития подвижности мягкого нёба: произнесение гласных а и э изолированных и в сочетаниях и пение их в диапазоне кварты; дыхательные упражнения лежа.

14/1—71 г. — пение коротких музыкальных фраз в диапазоне кварты на гласные а, э, о. Дыхательные упражнения сидя и стоя. Подвижность нёбной занавески увеличилась.

С 28/1—71 г. мать отмечала уменьшение носового оттенка голоса в спонтанной речи. Продолжал те же вокальные и дыхательные упражнения, но количество их увеличено до 15 раз в день.

К 27/111—71 г. развилось полное примыкание нёбной занавески к задней стенке глотки при фонации гласных. Все упражнения выполняет без носового оттенка, но в спонтанной речи пользовался новым навыком не постоянно.

С 1/IV—71 г. в логопедические занятия включены игры и беседы с целью закрепления навыка правильного голосоведения. Носовой оттенок голоса появляется лишь при значительной голосовой нагрузке (непрерывном говорении свыше 20 мин).

К 25/IV—71 г. — речь без носового оттенка при любых нагрузках.

При осмотре через пять лет речь соответствует норме.

Г. JI. Н., 29 лет, медсестра, страдает врожденной расщелиной мягкого и твердого нёба. Пластическое закрытие дефекта в 6 лет и 23 года, затем логопедические занятия по месту жительства. Обратилась в декабре 1971 г. с жалобами на носовой оттенок речи, утрированное сжимание крыльев носа при речи, укорочение и ограничение подвижности нёбной занавески. Звукопроизношение было правильным.

Приступила к занятиям 11 /XII—71 г. Были назначены массаж лица и нёба, упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора и пение трезвучий на гласные звуки. С 19/XII—71 г. приступила к дыхательной гимнастике и переводу фонации в грудной регистр.

К 28/XII—71 г. больная могла перейти к вокальным упражнениям III этапа — пению музыкальных фраз, а также к повторению отдельных предложений в грудном регистре.

К 2/1—72 г. носовой оттенок речи исчез при пении. Больная приступила к речевым упражнениям в грудном регистре с тактильным контролем.

9/1—72 г. отмечено уменьшение носового оттенка в спонтанной речи. При зрительном контроле практически не расширяет во время речи крыльев носа.

С 10/1—72 по 22/1—72 г. больная продолжала пение музыкальных фраз и песен по материалам III и IV этапов до 10—12 раз в день. На занятии проводились активные беседы на бытовые и профессиональные темы. Цель бесед — обучение тактильному и кинестетическому контролю в потоке связной речи в грудном регистре.

В результате занятий поставлено речевое дыхание, усилилась подвижность стенок глотки, уменьшилось напряжение лицевых мышц, выработан кинестетический контроль над речью. Носовой оттенок стал малозаметным, но усиливается при быстром проговаривании слов.

Катамнез 6 лет. Речь с крайне незначительным носовым оттенком, который, со слов больной, усиливается к концу дня.

Рекомендуемая литература

1. Вансовская Л. И. Методы обследования больных с открытой ринолалией. — В сб.: Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи/НИИ уха, горла и носа. М., 1979, т. XXII —А, с. 67—69.

2. Вансовская Л. И. Устранение дислалических нарушений согласных звуков при открытой ринолалии после уранопластических операций. Методическое письмо. Л. 1981.

3. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте, гл. IV. М., 1962.

4. Пьянкова Р. С. Логопедическая работа с детьми, имеющими врожденную расщелину лица. — Дефектология, 1970, № 5, с. 27—52.

5. —Рапопорт Э. С. Опыт логопедических занятий с детьми, страдающими ринолалией. — Дефектология, № 5, 1972, с. 76—78.

6. Семенченко Г. И. и др. Нарушение слуха и речи при врожденных незаращениях нёба. Киев, 1977.

stydopedia.ru

РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ ПАРЕЗЕ НЁБНОЙ ЗАНАВЕСКИ

Ринофония при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности встречается значительно реже, чем при врожденной.

Восстановительное обучение этой группы опирается на сохранные функции и на опыт нормального голосообразования, поскольку в относительно непродолжительные сроки патологический резонанс и утечка воздуха в носовую полость еще не затормаживают полностью старые нормальные речедвигательные связи и в тактильной памяти еще сохранены нормальные кинестетические ощущения.

Основная цель обучения при периферических парезах нёбной занавески и после резекций нёба — устранение открытого носового оттенка голоса. Для этого необходимо восстановить, если возможно, нёбно-глоточное смыкание, усилить направленную воздушную струю и уменьшить участие уголовного резонатора в фонации за счет увеличения доли грудного.

Сроки амбулаторного обучения в значительной мере зависят от длительности периода, прошедшего с момента появления носового оттенка до начала логопедических занятий. При отодвигании логопедической помощи, помимо открытой ринофонии, развиваются патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных незаращениях нёба: сжимание крыльев носа, смещение тела языка к глотке, укорочение речевого выдоха. Если нёбно-глоточная недостаточность была приобретена в раннем возрасте, речь развивается в патологических условиях и приобретает симптомы ринолалии.

После резекций и травм нёба далеко не всегда удается восстановить нёбно-глоточное смыкание, поскольку укорочения могут достигать значительных размеров— вплоть до полного отсутствия нёбной занавески. В этих случаях носовой оттенок устраняется только усилением направленной воздушной струи и переключением голоса в грудной регистр.

Активизация глоточных мышц увеличивает их объем, что несколько сужает проход в нос, но полного разграничения носовой и ротовой полостей не обеспечивает. Поэтому глотание капель, позевывание, стимуляция глоточного рефлекса не влияют на состояние речи.

Усиления и увеличения продолжительности направленной воздушной струи достигают дутьем в губную гармошку и удлинением жизненного выдоха. Для этого проводится постановка косто-абдоминального дыхания, которое затем автоматизируется специальной лечебной дыхательной гимнастикой.Логопедические занятия начинаются с дутья в губную гармошку по 0,5 минуты 8 раз в день. Выполняют это упражнение в течение 3—4 месяцев, доводя количество повторений до 15 раз в день по 2 минуты за один прием. Увеличивают продолжительность дутья постепенно, чтобы из-за перегрузки не вызвать головокружения.

При затруднениях можно позволить зажать пальцами крылья носа, что усиливает ощущение потока воздуха, проходящего через полость рта, и возбуждает старые кинестезии. Как правило, 5—8 дней достаточно, чтобы перейти к дутью в гармошку, не зажимая носа.

На втором-третьем занятии приступают к произнесению изолированных гласных а, э, о, у, о в грудном регистре. Упражнение выполняют непосредственно после дутья в губную гармошку, первое время с обязательным тактильным контролем. Обучающийся при этом сидит на стуле, плечевой пояс расслаблен, подбородок слегка опущен.

Овладение фонацией гласных в грудном регистре и усиление воздушной струи позволяют перейти к произнесению прямых слогов с ротовыми согласными в том же исходном положении. Начинают упражняться с фрикативных звуков, затем переходят к взрывным и аффрикатам. Фрикативные звуки требуют меньшего внутриротового давления, чем аффрикаты и взрывные, а звонкие — меньше, чем глухие. Кроме того, возможно более протяжное произнесение фрикативных, что облегчает выполнение упражнения.

ай ла за фа са жа ша ща ба да па та ца ча
йэ лэ зэ фэ сэ жэ шэ щэ бэ ДЭ пэ тэ цэ чэ
йо ло зо фо со жо шо що бо до по то цо чо
йу ЛУ зу ФУ су жу шу щу бу ДУ пу ту цу чу
йи лы зы фы си жи шу щу бы ДЫ пы ты ЦЫ ЧИ
  Пар ные мягкие согласные отрабатываются по   аналогии.

В один прием повторяют слоги на 2—3 звука. Не тренируют только слогов со звуком р и заднеи среднеязычно-нёбными звуками к, г, г'; х, х\ потому что их звучание ослабляется или совсем не удается при обширных дефектах из-за невозможности смыкания языка с нёбом.

Далее переходят к многократному повторению этих же слогов, постепенно увеличивая их количество и смещая ударение, например:.

ва — вава — вавава вэ — вэвэ — вэвэвэ
во — вово — вовово ву — вуву — вувуву
вы — вывы — вывывы  

Упражнения с другими согласными выполняются по аналогии. На одном занятии тренируются в произношении двухтрех согласных. Исходное положение прежнее.

Обычно не отмечается особых трудностей при овладении произношением слоговых упражнений в грудном регистре, но имеется необходимость прорабатывать на специальном занятии слоги с носовым и ротовым резонансом, сходные по месту артикуляции. Это помогает предотвратить перенос по инерции носового резонанса на последующие за ними в слове фонемы, а также усиливает дифференциацию кинестезий ротового и носового произношений. Повторяют слоги с носовыми и ротовыми фонемами вначале с ударением на первом слоге, а через 2—3 занятия — на втором.

бама маба дана нада
бэмэ мэбэ дэнэ нэдэ
бомо мобо до но нодо
буму мубу дуну нуду
бы мы мы бы дыпы ныды

Через 3—4 занятия параллельно со слоговыми упражнениями можно приступать к повторениям коротких словосочетаний из трех слогов со словами вон, вот, тут, там, здесь. Слова произносят слитно по два, в грудном регистре. Материал упражнений может быть произвольный, но обязательно по составу звуков доступный обучающемуся. Приводим пример подобного упражнения:

вон Лёва вот Тома там туман тут тепло здесь Оля
вон поле вот сахар там тепло тут светло здесь пашня
вон Валя вот липа там сливы тут метель здесь шинель

Следующий шаг в обучении — распространение предложений. Обучающийся отраженно за логопедом повторяет предложения: вначале из двух слов, потом к ним прибавляется третье, четвертое и т. д. Приводим пример такого упражнения:

Вот Валя. Валя пьет. Валя пьет чай. Валя пьет чай с вареньем. Валя пьет чай с малиновым вареньем. Валя пьет теплый чай с малиновым вареньем. Валя и мама пьют теплый чай с малиновым вареньем.

Предложения произносят в грудном регистре с тактильным контролем. При этом возможно повторение произвольных предложений, поскольку данная группа обучающихся не страдает нарушением звукопроизношения. Следует только следить, чтобы материал упражнений был достаточно вокализованным, т. е. в нем не содержалось бы большого количества стечений согласных, особенно глухих. Обилие гласных и согласных фрикативных фонем позволяет произносить предложения чуть напевно, что значительно усиливает ощущения резонанса в грудной клетке и облегчает голосообразование в грудном регистре.

В этот же период обучения внимание обучающегося привлекают к использованию фонации в грудном регистре в бытовой речи. Чтобы избежать трудностей привыкания к новому навыку, во время работы над сочетаниями из двух слов в занятия целесообразно вводить элементы беседы. Вначале повседневные вопросы: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Много народа было в транспорте? Вы попали пол дождь?» И т. д.

Постепенно содержание бесед развертывается и усложняется. Обучающийся приучается следить одновременно за эмоционально-смысловой и акустической сторонами речи. Предварительно дается инструкция отвечать короткими фразами из трехчетырех слов, разъясняется, что вдох в середине фразы нарушает интонационную структуру.

Для самостоятельных тренировок занятия дополняются чтением стихотворных текстов, содержащих короткие синтагмы. Например, стихотворения М. Ю. Лермонтова «Горные вершины» и «Узник», С. А. Есенина «Белая береза». В дальнейшем возможно чтение и прозаических отрывков по выбору логопеда или больного.

Длительная работа с текстами необходима лишь при прочном закреплении носового произношения. Остальным важнее проговаривание большего по объему и близкого к разговорной речи материала, а не многократное повторение одних и тех же слов и предложений. В соответствии с этим требованием и подбираются тексты для самостоятельных занятий: отрывки из современных литературных произведений на бытовые темы, пословицы, поговорки и т. п.

Параллельно проводится работа и по улучшению других качеств голоса. Для расширения диапазона голоса, увеличения его силы и воспитания модуляций рекомендуются несложные вокальные упражнения. Начинаются они с пения трезвучий в различных тональностях вначале на гласные звуки, а затем называя ноты. Завершает вокальные упражнения пение несложных фраз из известных песен, например «Подмосковные вечера» В. Соловьева-Седого, «Не повторяется такое никогда» С. Туликова. Диапазон упражнений—одна-полторы октавы в доступном обучающемуся диапазоне.

Помимо резонанса, резекции и травмы нёбной занавески нарушают привычные условия для артикуляции заднеязычно-нёбных звуков к, г, х. Отсутствие этих звуков и ослабление звука р создает впечатление нечеткости речи. Звук р усиливается в ходе обучения спонтанно, параллельно с усилением воздушной струи. Его проторное звучание приближается к норме и не нарушает фонетической стороны речи, даже если не достигает раскатистой вибрации. Произношение заднеязычных фонем коррегируется переводом смычки в средний отдел полости рта. Нажимая на язык шпателем при произнесении слога та, определяют наиболее удобную для обучающегося точку смычки. Почувствовав ее, и дети, и взрослые легко приспосабливаются к новому месту артикуляции и после

двух-трех занятии с проговариванием изолированных слов спонтанно вводят звук в бытовую речь.

Повторение слов с заднеязычно-нёбными фонемами приурочивается к периоду, когда обучающиеся уже могут произносить их в грудном регистре. Таким образом, введение звуков в слова сразу закрепляется в сочетании с гласными в грудном регистре.

Как показывает опыт, удлинение выдоха, усиление направленной воздушной струи, оживление нормальных кинестезий и сознательный перевод фонации в грудной регистр позволяют общаться без носового оттенка речи даже после обширных резекций нёба.

Основным симптомом периферического пареза нёбной занавески после тонзиллэктомии является ограничение или истощаемость ее подвижности. Отсутствие плотного смыкания мягкого нёба с глоткой приводит к повышению носового оттенка и утечке воздуха в носовую полость. Последнее становится причиной укорочения речевого выдоха и понижения воздушного давления в полости рта, что ослабляет интенсивность глухих согласных.

Повышение функциональной нагрузки артикуляционными и вокальными упражнениями, развитие подвижности нёбной занавески произнесением гласных а и э и пением трезвучий на гласные способствуют восстановлению двигательной активности нёба.

Количество воспроизведений одного упражнения определяется индивидуально логопедом. Обычно их повторяют 2—3 раза подряд 6—12 раз в день.

Одновременное дутье в губную гармошку усиливает направленную воздушную струю и оживляет старые кинестезии. Контроль над силой и продолжительностью звучания позволяет соотносить ощущения направленного выдоха с объемом и скоростью воздушного потока. Начинают дутье с 0,5 минуты 6 раз в день и при отсутствии головокружения доводят постепенно до 2 минут 12—15 раз в день.

Параллельно проводится курс дыхательной гимнастики для постановки косто-абдоминального типа дыхания и удлинения жизненного выдоха, который способствует увеличению продолжительности речевого выдоха.

При невозможности разработать полную подвижность нёбной занавески переводят фонацию разговорного голоса в грудной регистр. Благодаря этому понижается участие в резонансе полостей носа и уменьшается носовой оттенок.

Сначала учатся фонации отдельных гласных с тактильным контролем, произносят прямые открытые слоги и звукосочетания с согласными в интервокальной позиции. Для начальных тренировок применяются фрикативные звонкие согласные и сонанты в, в'; л, л'; з, з'; ж, а потом взрывные. Внимание постоянно фиксируется на воспроизведении звукосочетаний в грудном регистре без напряжения.

Далее переходят к повторению коротких предложений, фраз, стихов с напевным ритмом и минимальным количеством стечений согласных, например: Вон Валя; вон Лена; там Поля; Валя села на диван; Лена ела кисель; Таня села у окна.

Речевые упражнения подбирают с большим количеством гласных и простым ритмом, что облегчает контроль за речью.

Сразу после овладения произнесением фраз из 3—4 слов без носового оттенка переходят к беседам, пересказам и чтению простых текстов. По нашим наблюдениям, обучающиеся часто сами вводят навыки грудного резонанса в бытовую речь.

Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.

Больной Ф. М. Н., 6 лет, обратился к логопеду через год после адени тоизиллэктомин с жалобой на носовой оттенок речи, появившийся после операции. При обращении отмечалась вялость мягкого нёба и ограничение его подвижности, укорочение выдоха. Осмотрен невропатологом.

Диагноз: парез мягкого нёба. В остальном неврологический статус без отклонений. Рекомендованы поливитамины и курс логопедических занятий.

Приступил к занятиям 3/1—71 г. Упражнения для развития подвижности мягкого нёба: произнесение гласных а и э изолированных и в сочетаниях и пение их в диапазоне кварты; дыхательные упражнения лежа.

14/1—71 г. — пение коротких музыкальных фраз в диапазоне кварты на гласные а, э, о. Дыхательные упражнения сидя и стоя. Подвижность нёбной занавески увеличилась.

С 28/1—71 г. мать отмечала уменьшение носового оттенка голоса в спонтанной речи. Продолжал те же вокальные и дыхательные упражнения, но количество их увеличено до 15 раз в день.

К 27/111—71 г. развилось полное примыкание нёбной занавески к задней стенке глотки при фонации гласных. Все упражнения выполняет без носового оттенка, но в спонтанной речи пользовался новым навыком не постоянно.

С 1/IV—71 г. в логопедические занятия включены игры и беседы с целью закрепления навыка правильного голосоведения. Носовой оттенок голоса появляется лишь при значительной голосовой нагрузке (непрерывном говорении свыше 20 мин).

К 25/IV—71 г. — речь без носового оттенка при любых нагрузках.

При осмотре через пять лет речь соответствует норме.

Г. JI. Н., 29 лет, медсестра, страдает врожденной расщелиной мягкого и твердого нёба. Пластическое закрытие дефекта в 6 лет и 23 года, затем логопедические занятия по месту жительства. Обратилась в декабре 1971 г. с жалобами на носовой оттенок речи, утрированное сжимание крыльев носа при речи, укорочение и ограничение подвижности нёбной занавески. Звукопроизношение было правильным.

Приступила к занятиям 11 /XII—71 г. Были назначены массаж лица и нёба, упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора и пение трезвучий на гласные звуки. С 19/XII—71 г. приступила к дыхательной гимнастике и переводу фонации в грудной регистр.

К 28/XII—71 г. больная могла перейти к вокальным упражнениям III этапа — пению музыкальных фраз, а также к повторению отдельных предложений в грудном регистре.

К 2/1—72 г. носовой оттенок речи исчез при пении. Больная приступила к речевым упражнениям в грудном регистре с тактильным контролем.

9/1—72 г. отмечено уменьшение носового оттенка в спонтанной речи. При зрительном контроле практически не расширяет во время речи крыльев носа.

С 10/1—72 по 22/1—72 г. больная продолжала пение музыкальных фраз и песен по материалам III и IV этапов до 10—12 раз в день. На занятии проводились активные беседы на бытовые и профессиональные темы. Цель бесед — обучение тактильному и кинестетическому контролю в потоке связной речи в грудном регистре.

В результате занятий поставлено речевое дыхание, усилилась подвижность стенок глотки, уменьшилось напряжение лицевых мышц, выработан кинестетический контроль над речью. Носовой оттенок стал малозаметным, но усиливается при быстром проговаривании слов.

Катамнез 6 лет. Речь с крайне незначительным носовым оттенком, который, со слов больной, усиливается к концу дня.

Рекомендуемая литература

1. Вансовская Л. И. Методы обследования больных с открытой ринолалией. — В сб.: Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи/НИИ уха, горла и носа. М., 1979, т. XXII —А, с. 67—69.

2. Вансовская Л. И. Устранение дислалических нарушений согласных звуков при открытой ринолалии после уранопластических операций. Методическое письмо. Л. 1981.

3. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте, гл. IV. М., 1962.

4. Пьянкова Р. С. Логопедическая работа с детьми, имеющими врожденную расщелину лица. — Дефектология, 1970, № 5, с. 27—52.

5. —Рапопорт Э. С. Опыт логопедических занятий с детьми, страдающими ринолалией. — Дефектология, № 5, 1972, с. 76—78.

6. Семенченко Г. И. и др. Нарушение слуха и речи при врожденных незаращениях нёба. Киев, 1977.

cyberpedia.su

Коварный храп может привести к импотенции

Коварный храп может привести к ... импотенции. 15113.jpeg

О новых методах лечения храпа и об опасностях для здоровья, связанных с храпом, сегодня рассказывает кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник по специальности "болезни уха, горла и носа" Валентина Прокофьевна РЯБИНА.

- Валентина Прокофьевна, почему возникает храп?

- Храп вызывают препятствия для прохождения воздуха в области носа, глотки и гортани - аденоиды, большие нёбные миндалины и корень языка, опухоли, полипы, смещение носовой перегородки, а также увеличенная щитовидная железа. Главная причина - толстая или дряблая нёбная занавеска. Во время сна она закрывает носоглотку и при выдохе сильно вибрирует, производя шум, который воспринимается как храп. У 5-7% храпунов - тяжелая форма храпа с внезапной остановкой дыхания, или апноэ.

- Насколько опасны внезапные остановки дыхания?

- Апноэ может длиться 10 секунд и повторяться более 300 раз за ночь. Человек начинает задыхаться, и если его не разбудить, может умереть от удушья. Опасны не только апноэ, но и сам храп. Мышцы получают недостаточно кислорода. В результате - ночное недержание мочи и даже... импотенция. Плохое питание мышц сердца вызывает повышение артериального давления, головные боли. У храпунов выше риск инфаркта и инсульта, поскольку, когда они задыхаются и начинают судорожно глотать воздух, могут повредиться артерии в области шеи. Почему храпящие спят беспокойно, не высыпаются? Дело в том, что мозг получает мало кислорода. А недосыпание ведет к ухудшению памяти и концентрации внимания, раздражительности и депрессии.

- Как можно избавиться от храпа?

- Сначала врач выясняет причину храпа и в зависимости от нее выбирает методы лечения храпа - нехирургические или хирургические. Иногда пациенту рекомендуется отказаться от алкоголя, курения, наркотиков, обезболивающих, снотворных препаратов и антидепрессантов, так как они ведут к ослаблению небной занавески, а значит, и к храпу.

Из нехирургических методов лечения храпа можно назвать фиксацию нижней челюсти или корня языка при помощи шлемов. Этот метод используется, когда сужение дыхательных путей вызвано западением нижней челюсти или корня языка. Замечено: спящие на боку храпят меньше, у них небная занавеска закрывает дыхательные пути наполовину, а у спящих на спине - полностью. Заставить людей спать на боку очень легко. Достаточно пришить сзади к пижаме шарик для пинг-понга. Часто храпят люди, весящие на 120% больше нормы. Им рекомендуется похудение. 

В лор-клиниках проводят электростимуляцию, фарадизацию, электрофорез мышц нёбной занавески или вводят склерозирующие вещества, уплотняющие нёбную занавеску, например спирт. В домашних условиях полезен массаж мягкого нёба пальцем.

При хирургических методах лечения храпа устраняются механические препятствия в верхних дыхательных путях. Ножом или хирургическим лазером укорачивают нёбную занавеску, иссекают передние и задние небные дужки, удаляют небные миндалины. Важно помнить: эти методы дают эффект через месяц после окончания лечения.

- Появились ли какие-либо новые методы лечения храпа?

- В последнее время очень популярно криовоздействие - воздействие холодом. Холод обжигает нёбную занавеску, вызывая ее воспаление. После выздоровления занавеска становится более твердой, меньше вибрирует.  Иногда вспомогательно проводится медикаментозное лечение храпа. Такие препараты, как эуфиллин и теофиллин, за счет расширения органов дыхания, в частности бронхов, улучшают дыхание. Действие таблеток наиболее эффективно при их приеме непосредственно перед сном.

Метод сомнопластики был разработан в начале 90-х годов и применяется с 1996 г. С помощью специального прибора - "Сомно-5500" - в мягкое нёбо вводятся 3 радиозонда, имеющих вид электрода. Один прокол делается над язычком, два других - по бокам. Благодаря действию радиоволн нёбная занавеска укорачивается за счет внутреннего рубцевания слизистой ткани, под которой проходит прокол. Мышцы становятся более упругими, нёбная занавеска и соседние ткани - более плотными.

В России сомнопластика проводится только в московской "Гута-клинике". Преимущество операции, проводимой под местной анестезией, - безболезненность и отсутствие свойственных другим методам осложнений - ожогов, язвочек. Не требуется госпитализации пациента - операция и предварительное обследование проводятся амбулаторно. Операция занимает 15 минут. Стоимость операции - 500 долл. США плюс 300 долл. за предварительное обследование.

Однако сомнопластика рекомендуется не всем. При тяжелой степени храпа, сопровождающейся большим количеством апноэ - более 10 остановок дыхания в час - лучше выбрать другой метод. Операция противопоказана страдающим ожирением, у которых отношение массы тела к росту больше 30%.

Там, где бессильна сомнопластика, помогает сепактерапия. На нос и рот пациента надевается маска, а через специальный аппарат подается усиленный ток воздуха. Увеличение давления на дыхательные пути расширяет их на всем протяжении, мешает "присасыванию" нёбной занавески, не дает мышцам расслабляться. Эффект наступает быстро. Уже после двух сеансов нормализуется сон днем. Проводить сепактерапию нужно через день, затем происходит тренировка организма и от маски можно на время отказаться. Человек спит - тренировка идет. Через некоторое время нужно продолжить процедуры. Этот метод наиболее эффективен.

Недостаток сепактерапии - дороговизна по сравнению с сомнопластикой. Стоимость маски - 1800-3500 долл. США, не считая стоимости обследования. А это еще 300 долл. В перспективе для лечения храпа будет применяться метод миостимуляции, разработкой которого сейчас занимаются в Германии. 

Недавно в аптеках появилось китайское гомеопатическое средство, которое нужно закапывать в нос перед сном. К сожалению, ожидаемого эффекта оно не дает. Поэтому еще раз хотелось бы напомнить: прежде чем заниматься самолечением, проконсультируйтесь с лор-врачом.

Еще по теме:

Если любимая храпит... Любить или лечить?

Что такое храп и как с ним бороться

Исповедь храпящей женщины

Храп: Как достать окружающих? Методы борьбы с храпом

Ночная "серенада": почему возникает храп?

Избавиться от храпа за один сеанс невозможно

Дорофеева Юля

www.medpulse.ru

36. Логопедическое обследование ребенка, страдающего «открытой» ринолалией.

37. Анатомия и физиология небно-глоточного аппарата в норме.

+

38. Особенности анатомии и патофизиологии небно-глоточного аппарата при расщелинах неба.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЁБНО-ГЛОТОЧНОГО АППАРАТА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Врожденные расщелины нёба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития — до 7—9 недель.

Нёбо в норме — это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади — мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя — в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана. Однако относительно непременного участия последнего в нёбно-глоточном смыкании в литературе имеются противоречивые мнения. На практике же наблюдать образование валика Пассавана у лиц с расщелинами нёба удается довольно редко. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков а и с, а наибольшее его напряжение при и. Это напряжение чуть уменьшается при у и значительно на о, а, э.

В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков и и у, наименьший при а и промежуточный между ними при э и о.

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.

Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба.

Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие.

По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным.

^ Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое нёбо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истончением мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен.

При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы.

При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение.

В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастемы.

Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики.

Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкого нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди.

Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи.

Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия.

Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5—8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16—20 до 8—10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление.

Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным.

Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа.

Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией.

Голос у них глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым резонансом.

Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи.

Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.

Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса — открытый носовой резонанс — проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.

В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.

После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12—14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани.

Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба.

^ Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4—5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.

^ Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

^ На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания.

Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит.

Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной.

По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).

^ Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого.

^ Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.

У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.

Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.

Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, не принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку.

Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными.

Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски.

Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингеальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.

Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором щели и смычки опускаются на уровень гортани. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным.

Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка. Постоянное активное участие корня языка в глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Спонтанного смещения языка к нормальному положению после операции не происходит. Только логопедические занятия помогают устранить этот недостаток. Интересно, что и при приобретенных даже во взрослом состоянии дефектах мягкого нёба развивается аналогичная компенсация и язык оттягивается назад.

Деформации зубо-челюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные. Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хейлопластики затрудняют произнесение двугубных согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки — нёба.

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший — при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а — о — э — и — у.

Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными).

Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г.

Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на j, н, а ее мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на j или н' или совсем пропускают.

При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д, з, з', ж. Они заменяются глухими парообразованиями.

После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется.

Причина стойкости дислалии заключается не только в прочности связей патологического звукообразования. У людей с расщелинами нёба снижение кинестезии, расстройство фонематического слуха и астереогнозия языка являются следствием понижения давления воздуха в полости рта, что притупляет тактильное восприятие «взрывов» и потоков воздуха. Ортодонтические аппараты и съемные зубные протезы, прикрывая слизистую оболочку нёба и альвеолярного отростка, исключают из ощущений важные зоны полости рта. С возрастом кинестетические ощущения понижаются все больше.

При исследовании фонематического слуха у детей с расщелинами нёба также выявляются определенные особенности. Известно, что в восприятии речи участвуют и слуховой, и речедвигательный анализаторы. В центральной нервной системе имеется связь между звуковым и двигательным образами фонемы, позволяющими опознать ее и выделить. Органическое нарушение периферического конца речедвигательного анализатора (расщелина нёба) тормозит его влияние на слуховое восприятие звуков. Развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией препятствуют патологические стереотипные артикуляции, которые порождают одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем. Уровень слуховых дифференцировок прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

На практике приходится чаще всего сталкиваться со смешением согласных близких акустических групп и в экспрессивной и в импрессивной речи. Это связано также и с тем, что из-за ограничения возможностей глоточного и гортанного звукообразований все фрикативные и взрывные фонемы звучат одинаково. Это сходное звучание фонем закрепляется в центральной нервной системе. Многие дети считают себя нормально говорящими и узнают о своем речевом нарушении от окружающих.

Относительно словарного состава и грамматического строя речи при ринолалии в литературе приводятся самые различные мнения. Некоторые авторы указывают на то, что степень нарушения письма и лексико-грамматического строя языка зависит не только от поражения артикуляционного аппарата, но и от речевого воспитания, окружающей среды, степени понижения слуха, особенностей личностной и компенсаторной систем.

Вопрос уровня развития и исправления письменной речи и лексико-грамматического строя языка составляет отдельную проблему и потому в данном пособии не рассматривается.

studfiles.net


Смотрите также